Se le Regioni, sulla sanità… La campagna elettorale che poteva essere (e non è stata)

– Abbiamo tutti, più o meno, sprecato la campagna elettorale a parlare d’altro e a fare del voto del 28 e 29 marzo la trincea di una guerra retorica – ha ragione la Presidente di Confindustria Marcegaglia – di sconclusionata violenza e irresolutezza politica.

In mezzo a tutto questo, le Regioni – waiting for the revolution del federalismo fiscale – sono sembrate più il pretesto che l’oggetto dello scontro e le policy su cui i candidati avrebbero dovuto dividersi e le coalizioni unirsi sono rimaste sullo sfondo, a fare da scenografia a tutt’altra tenzone. Per gioco, come per fissare, almeno in termini di metodo, cosa la campagna elettorale avrebbe potuto essere e non è stata, si può ad esempio guardare ai tre principali nodi a partire da cui si sarebbe dovuto articolare lo scontro tra i candidati governatori in tema di sanità. Nodi che la “programmistica” elettorale dei partiti non ha nascosto, ma in genere eluso, nelle loro implicazioni di fondo e che la discussione pubblica non ha saputo volgarizzare, ma ha preferito “derubricare” in formule più coerenti con l’intonazione propagandistica della campagna elettorale.

Il rapporto pubblico/privato

Le polemiche sul deficit sanitario (nel Lazio e nelle regioni “rosse” del Sud) e sulla ripartizione del fondo sanitario nazionale, secondo criteri di “spesa storica” e di “peso demografico” da sempre discussi e controversi, hanno rubato spazio a una riflessione ben più generale, che proprio l’entrata in vigore dei criteri “federalisti” di finanziamento della spesa sanitaria riproporrà nella sua urgente attualità.

La sanità “buona” è incarnata da due modelli distinti, entrambi – come è ovvio – ancorati alla logica universalistica del servizio sanitario nazionale e sostanzialmente efficienti, ma molto diversi nelle loro ricadute economiche e nel loro significato sociale.

Da una parte, c’è il modello lombardo, con la liberalizzazione del sistema delle prestazioni e la piena spendibilità dell’assicurazione pubblica nel mercato allargato della sanità regionale. Questo modello si fonda su una competizione efficiente tra strutture, resa possibile non da un’opaca predeterminazione dei “fatturati” che nel sistema dell’offerta regionale spettano al pubblico e al privato, ma dalle dinamiche della domanda sanitaria, affidata all’esclusiva titolarità dei pazienti. Tutto ciò ha migliorato la sanità come servizio, ma l’ha anche potenziata come settore produttivo, capace di intercettare la quota crescente di Pil che le società avanzate destinano alla cura della salute. Non a caso, in Lombardia arrivano dall’esterno sia “produttori” sia “clienti”, e i tassi di investimento e di mobilità sanitaria premiano generosamente le scelte del governatore lombardo, che di suo – ma questo è un altro discorso – è riuscito anche a costruire “un sistema nel sistema”, assegnando alla macchina di Cl e della Compagnia delle Opere lo stesso spazio e lo stesso ruolo che nelle regioni rosse spettava alle cooperative targate PCI per i lavori o la gestione dei servizi pubblici.

Rispetto al modello lombardo quello tosco-emiliano è alternativo, ma non propriamente concorrente. Fondato com’è su di una gestione attenta della rete sanitaria, sul taglio delle strutture piccole e meno produttive e sulla deospedalizzazione della rete di assistenza, questo modello “pubblico-centrico” compete con quello lombardo in termini di efficienza del sistema, ma non di ampiezza del mercato, rende ai cittadini gli stessi servizi, ma non la stessa ricchezza e – fatto salvo che la Lombardia è la Lombardia, e questo, al di là dei modelli, conta – non trasforma il settore sanitario in un volano delle politiche dello sviluppo e dell’innovazione.

Una discussione alta (ma non per questo “da salotto”) avrebbe potuto affrontare il tema della competizione tra questi diversi “sistemi di produzione”. Ma così non è stato, anche perché questi modelli sembrano riflettere peculiarità più culturali (e territoriali) che politiche e le coalizioni di centro-destra e di centro-sinistra, come dimostra l’esperienza del ventennio successivo alla aziendalizzazione della sanità, non appaiono neppure in grado di esportali al di là dei loro confini storici. D’altra parte, né la cultura della sussidiarietà né quella dell’efficienza della macchina pubblica si possono “inventare”, ma fanno parte di un capitale sociale che costituisce, di per sé, un punto di forza o di debolezza dei diversi sistemi territoriali.

Il rapporto strutture sanitarie/domiciliarità

Il superamento di una sanità “ospedalizzante” è ovviamente cruciale sotto molteplici aspetti, anche in considerazione del fatto che l’evoluzione scientifica consente di affrontare e gestire fuori dal regime del ricovero ordinario “urgenze” che, fino a pochi anni fa, avrebbero comportato lunghi periodi di ospedalizzazione. L’appropriatezza migliora la qualità della spesa e riduce il costo unitario delle prestazioni.

Nondimeno, rispetto ai casi in cui la cronicità della malattia e la più o meno grave disabilità del malato comporta, per così dire, la cronicizzazione dell’assistenza, il problema che si pone non è solo di organizzazione del servizio (quanto ospedale, quanto territorio, quanta domiciliarità), ma di organizzazione della spesa.

Non è immaginabile che si risponda alla crescita di questa particolare domanda sanitaria senza realizzare un progressivo spostamento delle risorse oggi impiegate a copertura delle spese di degenza dei malati cronici e non autosufficienti verso buoni-assistenziali assegnati direttamente agli aventi diritto e alle loro famiglie, a copertura delle spese per l’assistenza domiciliare, anche se sostenute sul mercato privato “non convenzionato”.

Bisogna inoltre tenere presente che un sistema di buoni-assistenziali a “canale aperto” (in cui ciascun avente diritto in possesso dei requisiti ha accesso diretto alla prestazione monetaria) è nel medio periodo più oneroso di un sistema di posti letto convenzionati, che possono essere “razionati”, come avviene in tutte le regioni, con l’apposizione di tetti di spesa, il contingentamento dei ricoveri e il conseguente allungamento delle liste d’attesa.

La compensazione dovrebbe quindi essere operata attraverso un taglio imponente dei posti letto pubblici e convenzionati negli ospedali e nelle residenze sanitarie (e già questo fa emergere la delicatezza politica della “partita”, sia sul versante pubblico che privato). Ma è un tema ineludibile, in cui non si può procedere continuando a seguire la logica dell’et-et, se non al prezzo di scavare ulteriori voragini nel deficit sanitario.

Il rapporto politica/amministrazione

A porre le mani della politica sull’amministrazione sanitaria è, purtroppo, la legge, che assegna la scelta dei vertici amministrativi delle aziende sanitarie e ospedaliere ad un meccanismo di spoil system che, se è giustificato per i massimi incarichi di responsabilità e di “interfaccia” con l’autorità politica nel perimetro dell’amministrazione regionale, al di fuori di esso diventa naturalmente criminogeno. La “legalità” non impedisce però agli esecutivi regionali e ai governatori di spogliarsi volontariamente di un potere abnorme e di adottare, in base a un modello tipicamente privatistico, procedure concorsuali di individuazione e nomina dei vertici delle aziende sanitarie.

Il meccanismo, senza replicare il modello del concorso pubblico propriamente detto, che non è peraltro una garanzia di trasparenza, potrebbe prevedere l’affidamento dell’ammissione e selezione dei candidati a una o più società – scelte tramite bando di gara– che provvedano alla valutazione dei curricula e alle “prove d’esame”; a valle di questa procedura, la Giunta Regionale potrebbe vincolarsi al solo potere di revoca dei direttori, e solo in caso di mancato conseguimento degli obiettivi aziendali, stabiliti nell’accordo contrattuale. Così si potrebbe introdurre un doppio sistema di filtri – nella scelta della società di selezione e nell’individuazione dei direttori – in modo da ottenere il duplice risultato di valutare i candidati sulla base di criteri trasparenti, puramente tecnici e sostanzialmente concorsuali e di evitare qualunque conflitto di interesse funzionale o politico in capo al soggetto “nominante”. La responsabilità della scelta dei direttori sarebbe infatti affidata a selezionatori che non avrebbero alcun interesse né diretto né indiretto (politico) rispetto al loro operato.

Si possono anche immaginare altri sistemi. Ma non è più francamente ammissibile che i governatori regionali continuino a dichiararsi, con finta ingenuità, “costretti dalla legge” alla nomina discrezionale di direttori dalle cui mani passa in media la grande parte del bilancio delle Regioni.


Autore: Carmelo Palma

Torinese, 44 anni, laureato in filosofia. E' stato dirigente radicale, consigliere comunale di Torino e regionale del Piemonte. Direttore dell’Associazione Libertiamo e della testata libertiamo.it. Gli piace fare politica, non sempre gli riesce.

One Response to “Se le Regioni, sulla sanità… La campagna elettorale che poteva essere (e non è stata)”

  1. Patrizia Franceschi ha detto:

    Io non sono abitante a Milano, ma per quanto posso leggere, se c’è uno studio in atto, una macchina nuova, una nuova sperimentazione è tutto negli ospedali Milanesi o Lombardi.
    Posso parlare della Toscana che noostante dicano che sia una delle migliori, figuriamoci le peggiori! Provate a chiedere una risonanza magnetica e vedrete che al cup tengono la vostra domanda in sospeso per 120 giorni..e poi si vedrà. Siamo noi che dobbiamo attivarci con cliniche private a diversi chilometri di distanza da casa.
    Così nonostante quello che dice l’assessoere Rossi (aspirante governatore)andiamo avanti. Spero vivamente nell’elezione della FAENZI.

Trackbacks/Pingbacks